La vitrectomie

La rétinopathie diabétique est une complication fréquente du diabète, pouvant entraîner des troubles visuels sévères et potentiellement la cécité. Parmi les traitements disponibles pour cette maladie, la vitrectomie occupe une place prépondérante, notamment dans les cas avancés où d’autres interventions ne suffisent plus.

Qu’est-ce que la vitrectomie ?

La vitrectomie est une intervention chirurgicale oculaire destinée à retirer le corps vitré, un gel transparent qui remplit l’intérieur de l’œil. Ce gel peut devenir trouble chez les patients souffrant de rétinopathie diabétique, perturbant ainsi la vision. La procédure vise à éliminer ce gel opacifié et à traiter les complications rétiniennes associées.

Lors de la vitrectomie, le chirurgien ophtalmologue utilise des instruments miniaturisés pour retirer le vitré et accéder à la rétine afin de traiter directement les anomalies présentes. La cavité vitréenne est ensuite remplie par une solution saline, de l’huile de silicone ou une bulle de gaz pour maintenir la rétine en place pendant le processus de guérison.

Quelles sont les indications de vitrectomie dans la rétinopathie diabétique ?

La vitrectomie est principalement indiquée dans des situations où les complications de la rétinopathie diabétique ne peuvent être traitées efficacement par d’autres moyens. Parmi ces indications, on retrouve :

1. Hémorragies du vitré persistantes : Les hémorragies intra-vitréennes peuvent obstruer le champ visuel. Si elles ne se résorbent pas spontanément ou ne répondent pas aux traitements médicaux, une vitrectomie peut être nécessaire pour restaurer la vision.
2. Décollements tractionnels de la rétine : La traction exercée par les vaisseaux anormaux proliférant sur la surface rétinienne peut provoquer un décollement de la rétine. Une intervention rapide est souvent nécessaire pour éviter une perte de vision permanente.
3. Décollements du vitré compliqués : Lorsque le détachement du vitré entraîne des déchirures ou des trous dans la rétine, une intervention chirurgicale est indispensable pour prévenir des dommages irréversibles.
4. Œdème maculaire diabétique résistant : Dans certains cas d’œdème maculaire diabétique qui ne répondent pas aux injections intra-vitréennes (anti-VEGF) ou au traitement au laser, une vitrectomie peut être bénéfique.

À quel stade de rétinopathie diabétique peut-on réaliser une vitrectomie ?

La vitrectomie est généralement réservée aux stades avancés de la rétinopathie diabétique proliférante, où des complications sévères menacent gravement l’acuité visuelle du patient. Elle est particulièrement indiquée :

• En cas de décollement de rétine tractionnel, surtout si la macula (zone centrale de la rétine responsable de la vision fine) est impliquée.
• Lorsque des hémorragies du vitré persistent et ne se résorbent pas spontanément après plusieurs mois.
• Pour traiter des proliférations fibrovasculaires sévères, lorsque ces dernières provoquent des tractions importantes sur la rétine.

Comment se déroule une vitrectomie chirurgicale ?

Préparation préopératoire

Avant l’intervention, le patient doit rencontrer un anesthésiste pour discuter des options anesthésiques (générale ou locale). Une injection intravitréenne d’anti-VEGF (comme le VEGF-A) peut être administrée quelques jours avant l’opération pour réduire le risque d’hémorragie et faciliter la dissection des membranes fibrovasculaires.

Procédure chirurgicale

1. Anesthésie : L’intervention commence par l’administration d’une anesthésie locale ou générale.
2. Incisions sclérales : De petites incisions sont pratiquées dans la sclérotique (le blanc de l’œil) pour permettre l’insertion des instruments chirurgicaux.
3. Retrait du corps vitré : Le chirurgien retire délicatement le corps vitré opacifié à l’aide d’un instrument appelé « vitrectome ».
4. Traitement des complications rétiniennes : Selon les besoins, diverses techniques peuvent être employées :
   • Photocoagulation laser endoculaire pour cautériser les vaisseaux anormaux.
   • Retrait des membranes fibrovasculaires responsables des tractions sur la rétine.
   • Tamponnement avec du gaz ou de l’huile de silicone pour maintenir la rétine en place après l’intervention.
5. Clôture : Les petites incisions sclérales sont refermées et un pansement oculaire est appliqué.

La durée totale de l’intervention varie généralement entre 1 et 3 heures, en fonction de la complexité du cas.

Quelles sont les suites à prévoir après une vitrectomie ?

Les soins post-opératoires sont cruciaux pour assurer une récupération optimale et prévenir toute complication. Voici quelques mesures couramment prescrites :

1. Collyres et pommades : Utilisation régulière de collyres antibiotiques et anti-inflammatoires pour prévenir l’infection et réduire l’inflammation.
2. Pansement oculaire : Un pansement protecteur peut être porté pendant quelques jours ou semaines selon les recommandations spécifiques du chirurgien.
3. Positionnement postural : Après certaines interventions où du gaz est utilisé comme tamponnement interne, il peut être demandé au patient de maintenir une position spécifique (souvent couchée sur le ventre) pendant plusieurs jours.
4. Activités limitées : Éviter les activités physiques intenses, soulever des objets lourds et se pencher brusquement pendant plusieurs semaines.
5. Suivi régulier : Des consultations régulières avec l’ophtalmologue pour surveiller le processus de guérison et détecter précocement toute complication potentielle.

Les patients doivent également observer attentivement tout signe anormal comme une douleur accrue, une rougeur importante ou un écoulement suspect et consulter immédiatement leur professionnel de santé en cas d’apparition de ces symptômes.

Quelles sont les contre-indications au traitement par vitrectomie ?

Certaines situations peuvent rendre inadéquate une intervention chirurgicale par vitrectomie :

• Absence de bénéfice fonctionnel attendu : Par exemple, chez les patients présentant un décollement tractionnel maculaire évoluant depuis plus de six mois sans espoir raisonnable d’amélioration visuelle significative.
• Pathologies oculaires sévères non compatibles : Certaines affections oculaires graves comme un glaucome néovasculaire avancé non contrôlé pourraient contre-indiquer cette intervention.
• État général du patient : Un état général trop fragile pouvant rendre risquée toute intervention chirurgicale sous anesthésie.

Quels sont les autres traitements utiles dans la prise en charge de la rétinopathie diabétique ?

Outre la vitrectomie, plusieurs autres traitements peuvent être utilisés pour gérer efficacement la rétinopathie diabétique :

1. Photocoagulation panrétinienne au laser : Ce traitement utilise un laser pour créer des brûlures contrôlées dans certaines zones rétiniennes afin d’arrêter ou ralentir le développement des néovaisseaux anormaux.
2. Injections intraoculaires d’anti-VEGF (facteur de croissance endothélial vasculaire) : Ces injections permettent de réduire l’œdème maculaire et inhiber la croissance anormale des vaisseaux sanguins dans l’œil. Les anti-VEGF, comme le VEGF-A, sont essentiels pour contrôler la progression de la rétinopathie.
3. Contrôle strict des paramètres métaboliques : La gestion rigoureuse du diabète par un contrôle optimal de la glycémie ainsi que le maintien d’une pression artérielle normale sont essentiels pour prévenir ou ralentir la progression de cette pathologie.
4. Traitement au laser focal ou en grille : Utilisé spécifiquement pour traiter l’œdème maculaire afin d’améliorer ou stabiliser l’acuité visuelle.

Ces traitements peuvent être utilisés seuls ou en combinaison selon le stade et les caractéristiques spécifiques du patient atteint.