Les injections d'anti-VEGF

Que sont les injections d’anti-VEGF (Vascular endothelial growth factor) ?

Les injections d’anti-VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor) représentent une avancée thérapeutique majeure dans le traitement des pathologies rétiniennes. Le VEGF est une protéine qui joue un rôle crucial dans la formation de nouveaux vaisseaux sanguins, un processus essentiel en cas de blessure ou de croissance normale. Cependant, dans certaines maladies oculaires, cette protéine contribue à la formation de vaisseaux sanguins anormaux et perméables qui peuvent causer des dommages significatifs à la rétine. Il existe plusieurs isoformes du VEGF, chacune jouant un rôle spécifique dans ces processus pathologiques.

Les anti-VEGF sont conçus pour inhiber cette protéine, empêchant ainsi la croissance des néo-vaisseaux et réduisant la perméabilité vasculaire. Cela permet de diminuer l’œdème (accumulation de liquide) et de stabiliser, voire améliorer, l’acuité visuelle des patients. Ces injections sont particulièrement utilisées pour traiter des affections comme la rétinopathie diabétique, l’œdème maculaire diabétique, et la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA). De plus, les injections peuvent être prescrites dans les protocoles de recherche clinique pour évaluer leur efficacité dans de nouvelles indications.

Quelles sont les indications d’injections intravitréennes ?

Les injections intravitréennes constituent un traitement clé pour plusieurs pathologies rétiniennes graves. 

La rétinopathie diabétique

La rétinopathie diabétique est une complication fréquente du diabète qui affecte les vaisseaux sanguins de la rétine. Cette pathologie peut être classifiée en deux types principaux : la rétinopathie diabétique non-proliférante (RDNP) et la rétinopathie diabétique proliférante (RDP). Dans la RDNP, il y a des changements vasculaires précoces comme les microanévrysmes et les hémorragies rétiniennes. La RDP, plus sévère, se caractérise par la croissance de néo-vaisseaux fragiles pouvant entraîner des complications graves telles que des hémorragies intraoculaires et le décollement de la rétine.

Les injections d’anti-VEGF sont particulièrement efficaces pour traiter l’œdème maculaire diabétique (OMD), une condition où l’accumulation de liquide dans la macula provoque un gonflement, affectant ainsi la vision centrale. Les patients atteints de rétinopathie diabétique proliférante sont souvent l’objet d’une surveillance étroite pour prévenir les complications graves.

L’œdème maculaire

L’œdème maculaire est un gonflement ou un épaississement de la macula, causé par une fuite de liquide des vaisseaux sanguins anormaux dans cette zone centrale de la rétine. Cet œdème peut résulter de diverses conditions sous-jacentes telles que le diabète, les occlusions veineuses rétiniennes ou encore l’inflammation oculaire chronique.

Les injections d’anti-VEGF aident à réduire cette accumulation de liquide en diminuant la perméabilité vasculaire et en inhibant la formation de nouveaux vaisseaux anormaux. Cela permet souvent d’améliorer significativement la vision chez les patients.

Le traitement de la DMLA

La dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) est une maladie chronique qui affecte principalement les personnes âgées. Elle se présente sous deux formes : sèche (atrophique) et humide (néovasculaire). La forme humide est caractérisée par la croissance de néo-vaisseaux sous-rétiniens, qui peuvent saigner et fuir, entraînant une perte rapide et sévère de la vision centrale.

Les injections d’anti-VEGF sont utilisées pour traiter cette forme humide en inhibant le VEGF, réduisant ainsi la formation des néo-vaisseaux et prévenant leur fuite. Cela aide à stabiliser ou parfois même améliorer l’acuité visuelle des patients atteints de DMLA.

Comment fonctionnent les anti-VEGF ?

Les anti-VEGF fonctionnent en bloquant l’activité du VEGF, une protéine qui stimule la croissance des nouveaux vaisseaux sanguins anormaux et augmente leur perméabilité. En interférant avec ce facteur de croissance, ces médicaments empêchent non seulement la formation des néo-vaisseaux, mais également réduisent les fuites vasculaires responsables de l’œdème rétinien.

Le mécanisme d’action principal réside dans l’inhibition du VEGF-A, une isoforme spécifique du VEGF impliquée dans ces processus pathologiques. Les molécules anti-VEGF se lient au VEGF-A, empêchant ainsi son interaction avec ses récepteurs sur les cellules endothéliales vasculaires. Cela bloque la signalisation nécessaire à la prolifération et à la perméabilité vasculaire.

Ainsi, ces traitements permettent :

1. De réduire l’œdème maculaire.
2. De prévenir ou ralentir la progression des néovaisseaux.
3. D’améliorer ou stabiliser l’acuité visuelle.

Quelles sont les principales molécules utilisées en ophtalmologie ?

Plusieurs médicaments anti-VEGF ont été développés et approuvés pour un usage ophtalmologique.

Avastin | Bevacizumab

L’Avastin, dont le principe actif est le bévacizumab, est initialement un médicament utilisé en oncologie pour traiter divers cancers tels que le cancer du côlon métastatique. Bien qu’il ne soit pas spécifiquement approuvé pour les pathologies oculaires (usage hors AMM), il est fréquemment utilisé en ophtalmologie pour traiter diverses affections rétiniennes grâce à son efficacité démontrée et son coût inférieur.

Le bévacizumab fonctionne en se liant au VEGF-A et en bloquant ses effets physiologiques sur les vaisseaux sanguins. Cela réduit significativement l’œdème et prévient la croissance des néo-vaisseaux anormaux.

Lucentis | Ranibizumab

Le Lucentis contient du ranibizumab, une fraction Fab humanisée d’un anticorps monoclonal qui cible spécifiquement le VEGF-A. Contrairement au bévacizumab, il est approuvé pour plusieurs indications ophtalmologiques incluant le DME, la DMLA exsudative et les occlusions veineuses rétiniennes.

Le ranibizumab agit rapidement pour réduire l’œdème maculaire et améliorer l’acuité visuelle grâce à sa petite taille moléculaire permettant une meilleure pénétration dans les tissus oculaires.

Eylea | Aflibercept

Eylea renferme de l’aflibercept, une protéine recombinante fusionnée combinant des domaines extracellulaires du récepteur du VEGF avec le domaine Fc d’une IgG humaine. Ce médicament se lie non seulement au VEGF-A mais également au PlGF (Placental Growth Factor), augmentant son efficacité contre diverses formes d’œdèmes maculaires et néovaisseaux choroïdiens.

L’aflibercept est spécifiquement utilisé pour traiter le DME impliquant le centre avec perte visuelle ainsi que pour les cas sévères de DMLA humide. Il est également connu sous le nom de VEGF-Trap en raison de son mécanisme de piégeage du VEGF.

Comment se déroule une injection intravitréenne ?

Une injection intravitréenne doit être réalisée sous conditions d’asepsie strictes afin d’éviter toute contamination ou infection intraoculaire telle que l’endophtalmie. Voici comment se déroule typiquement cette procédure :

1. Préparation : Avant l’injection proprement dite, quelques étapes préparatoires sont essentielles. L’œil est anesthésié localement avec un collyre anesthésiant afin de minimiser toute douleur pendant l’intervention.
2. Désinfection : La surface oculaire est soigneusement désinfectée avec une solution antiseptique telle que l’iode povidone.
3. Injection : Une aiguille très fine est utilisée pour injecter le médicament directement dans le vitré (la substance gélatineuse remplissant le globe oculaire). Cette étape ne dure que quelques secondes.
4. Post-intervention : Après l’injection, il est important que le patient reste sous observation pendant quelques minutes pour surveiller d’éventuelles réactions immédiates. Des antibiotiques locaux peuvent être prescrits pour prévenir toute infection post-interventionnelle.

Il est recommandé aux patients ayant subi cette procédure d’éviter toute activité intense ou aquatique pendant quelques jours afin de limiter les risques infectieux.

Quels sont les effets secondaires des médicaments injectés ?

Comme tout traitement médical, les injections intravitréennes comportent certains risques et effets indésirables potentiels :

1. Effets communs :

   • Douleur oculaire légère ou sensation de corps étranger.
   • Rougeur conjonctivale passagère.
   • Vision trouble temporaire due à l’injection elle-même ou aux gouttes anesthésiantes utilisées.
   • Rougeur de l’œil et élévation de la pression intraoculaire peuvent également survenir.

2. Complications graves :

   • Endophtalmie : Une infection intraoculaire grave nécessitant une intervention urgente.
   • Hémorragie intraoculaire : Saignement pouvant survenir pendant ou après l’injection.
   • Décollement de la rétine : Un risque rare mais sérieux où la rétine se sépare du fond du globe oculaire.
   • Élévation de la pression intraoculaire : Peut survenir immédiatement après l’injection due au volume injecté dans le vitré.
   • Cataracte : Transitoire ou permanente suite aux injections répétées dans certains cas rares.

Il est crucial que chaque patient soit informé des potentiels effets indésirables avant toute administration afin qu’il puisse reconnaître rapidement tout signe alarmant nécessitant une consultation médicale immédiate.

Quelles sont les indications des anti-VEGF dans le cadre de la rétinopathie diabétique ?

Dans le contexte spécifique du traitement contre la rétinopathie diabétique proliférante compliquée grave (PDR), ainsi que contre l’œdème maculaire diabétique impliquant perte visuelle importante notamment chez sujets jeunes non contrôlés par autres moyens thérapeutiques conventionnels; Les anti-VEGF offrent une solution viable complémentaire voire alternative temporaire avant recours potentiel ultérieur à la photocoagulation panrétinienne (PRP) lorsque stabilisation suffisamment obtenue via cycles répétés d’injections intravitréennes successifs espacées selon les protocoles adaptés à la situation clinique individuelle de chaque patient. Ces patients nécessitent une surveillance étroite continue par un service d’ophtalmologie spécialisé compétent et expérimenté dans ce domaine particulier de prise en charge des pathologies complexes.

Quels sont les autres traitements de la rétinopathie diabétique ?

Outre les injections intravitréennes d’anti-VEGF, plusieurs autres options thérapeutiques existent pour prendre en charge globalement cette pathologie complexe.

Photocoagulation au laser

Cette technique est utilisée pour traiter l’œdème maculaire diabétique et la rétinopathie diabétique proliférante. La panphotocoagulation au laser consiste à appliquer des impacts de laser sur la rétine afin de réduire l’œdème et de prévenir la progression de la néovascularisation.

Chirurgie de vitrectomie

Indiquée dans les cas avancés ou compliqués, la vitrectomie est une intervention chirurgicale qui consiste à retirer le vitré opacifié ou hémorragique pour restaurer la clarté visuelle.

Injections intravitréennes de corticostéroïdes

Ces injections sont également utilisées pour traiter l’œdème maculaire diabétique, surtout après une chirurgie de la cataracte. Elles aident à réduire l’inflammation et l’œdème.

Contrôle du diabète

La gestion de la glycémie et de la pression artérielle est cruciale pour prévenir la progression de la rétinopathie diabétique. Une prise en charge globale du diabète et de ses complications est essentielle pour maintenir la santé oculaire.

Il est important pour les patients de consulter régulièrement leur ophtalmologue pour surveiller l’évolution de leur état et adapter leur traitement en conséquence.